백내장 추가 소견서 이야기

최금에 금감원에서 의료자문을 남발하고 있는 몇 개 보험사들에 대해 임원들을 소집해서 경고를 날렸다고 한다. 그 이후로 몇 개 보험사에서는 백내장 관련 보험료를 지급하기 시작했고, 조금씩 지급 소식이 들려온다. 

그러나 여전히 꼼짝도 안하고 있는 보험사들이 몇 군데 있다. DB보험이 거기에 해당한다. 왜 부지급을 결정한 것인가에 대해 물어보면 답변은 항상 동일하다. 동시심사를 진행하자. (보험사의 의도는 대학병원은 수술에 대부분 소극적이고 다른 치료방안을 찾는 것이 우선인 것을 인지하고 동시심사를 요청하는 것이다. 뿐만 아니라 동시심사에서 거절이 나올 경우 보험사는 부지급할 수 있는 결정적인 증거를 확보하게 된다. 그래서 계속 동시심사로 유도하는 이유다. 최대한 부지급 할 수 있는 가능성을 최대한으로 끌어올리고, 지급 기한을 늦춤으로써 손실을 줄이려는 것이다. / 고객의 입장에서 보면 병원에서 진단을 받고 진단에 따라 치료를 받았다면 보험 약관상 당연히 지급되어야 할 사항에 대해서 굳이 동시심사로 가서 아주 극악의 확률일 지라도 부지급이 될 가능성을 감수할 필요가 없는 것이다.)

그래서 보험사에서 보험료 부지급 근거로 내밀었던 수술 전 시력, 그리고 수술 적정성에 대해 보완하기 위해 수술한 병원에 직접 가서 추가 소견서를 받아왔다. 

비슷한 환자가 많았는지 말하지 않은 부분까지도 꽤나 상세하게 적어 줬다. 그리고 이 추가 소견서를 토대로 다시 보험사에 접수하기 위해 보상과 직원에게 전화를 했다. 그리고 수술 전 시력은 최근 건강검진 결과를 첨부했다. 

그리고 담당 보상과장이라는 직원과 이런저런 말다툼 끝에 추가 접수를 하기로 약속했다. 개인적으로 궁금한 것이 많아서 담당 직원에게 이것저것 요구를 했었다. 그리고 알아봐 주기로 했다. 이러한 것들이 불편했던 모양인지 다음날 아침 태도를 바꾸고 팀장으로부터 전화가 왔다.  

보험사 팀장 : 자기 직원이 실수를 했다. 고객님은 이미 금감원에 민원을 접수했기 때문에 재심사해줄 수 없다.

나 : 금감원은 금감원이고, 재심사를 해준다고 했다가 다시 못해준다는 이유가 무엇이냐?

보험사 팀장 : 이중으로 하시는 건 안된다. 둘 중에 하나라도 걸리라고 하는 것 같은데 안된다. 

나 : 당연히 고객 입장에서는 할 수 있는 것을 다 하는 것이고, 그것이 문제가 될 것이 뭐가 있냐!? 이중이 무슨 상관이 있냐 내가 내 보험지급을 위해 심사를 다시 받는 것이고, 내가 보험사로부터 잘 해결이 돼서 지급을 받으면 내가 민원을 취하하겠다. 

보험사 팀장 : 불가능하다. 만약에 그렇게 해서 금감원에서 지급하지 말라는 판정이 나오면 자기네들은 뭐가 되냐!?

나 : 보험사에서 적정성 판단해서 지급이 되면 당연히 정상적인 절차인데 뭐가 문제가 되냐? 당연한 일처리 과정이고 그 후에 내가 민원을 취하하겠다는데 뭐가 문제라는 건지 모르겠다. 

보험사 팀장 : (확고) 금감원 민원이 들어간 상태라서 진행할 수 없고, 원하신다면 동시심사를 진행해야 한다. 우리 보험사 같은 경우는 작년부터 해당 백내장에 관해서 민원접수가 많이 들어왔고, 최종 금감원 대답은 동시심사를 진행하라고 결정이 나고 있다.  

나 : 그래서 결론만 말하면 추가 심사를 못하겠다는 말이냐? 그리고 금감원으로부터 최종 답변이 그렇게 왔으면 공유해줄 수 있느냐!?

보험사 팀장 : 그렇다. 추가 심사를 할 수 없다. 죄송하다. 그리고 금감원에서 최종 답변은 그건 인터넷 검색하면 금방 나온다. 찾아보시라.

나 : 지급이 어렵다고 하고 얘기를 했으면 고객이 요청하는 정보를 제공해야지. 어째서 알아서 찾아보라는 말을 하냐 그런 권고사항을 받은 게 있으면 공유해줘라. 

보험사 팀장 : 고객에게만 전달이 되었기 때문에 보험사는 고객정보를 공유할 수 없다. 

나 : 아~ 그러면 금감원 최종 답변은 보험사에게는 연락이 없고, 고객에게만 전달이 가는가!? 

보험사 팀장 : 그렇다. 

나 : (어이가 없어서) 알겠다. 끊겠다.

하는 말도 뒤죽박죽 엉망진창에 대화가 되지 않아서 더 이상 얘기할 수가 없었다. 그래서 이제는 메일로 소통하려고 한다. 답답하다. 보험사가 재검토해서 지급을 결정했는데, 금감원에서 다른 판정이 나올 경우 꼬일 수 있다며, 재검토마저 거절한다는 게 상식적으로 말이 되는 것인가!? 그리고 고객이 추가 소견서를 받아와서 재검토를 해달라는데 추가 내용이 부실해서 해줄 수 없다고 한다. 그건 내 사정인데 해달라면 해주면 되는 것 아닌가!? 왜 검토 여부를 자기네들이 판단해서 이것저것 이유를 대가며 공식적으로 할 수 없는 것이 아니라, 보상과 팀장 재량으로 거절하는 것으로 들렸다. 

중년의 나이인 것 같던데 저렇게 돈 벌면 떳떳하고 자식들한테 당당할 수 있을까!? (담당자 가족들한테 이런 일을 하고 있다는 걸 다 알려주고 싶다. 그러면 아마 쪽팔려서 해결하려고 하지 않을까 싶다.) 내가 생각하는 보험사 보상팀의 역할이라면 정말 지급해야 할 사람을 선별해서 지급하기 위한 팀으로 10번이고, 100번이고 재심사를 원하면 진행해서 억울한 경우가 없게 지급을 할 수 있도록 해야 그것이 보험사 보상과 팀의 역할 아닌가!? 혹시라도 억울하게 지급할 수도 있으니 재검토를 못하겠다는 걸 어떻게 받아들여야 하는지 모르겠다.