실손 보험금 청구 거절!?? (백내장 다초점렌즈 삽입)

어머니가 눈에 불편함을 많이 호소하셔서 강남에 있는 병원에 검사를 하러 가셨다. 그리고 병원의 소견은 백내장진단으로 다초점 렌즈 삽입술을 진행한다는 것. 

어머니는 병원진단에 따라 다초점렌즈 삽입술 수술을 진행했다. 비용이 꽤 나온다고 했지만 2008년부터 납입한 DB 손해보험이 있기에 수술 비용을 걱정하지 않았다.

수술이 잘 완료되고 병원에서 발급해준 소견서 및 영수증으로 DB손해보험에 보험청구를 접수했다. 그리고 나서 DB손해보험에서 비용이 큰 문제로 직접 방문해서 몇가지 설문조사 및 동의서를 작성하러 온다고 했다. 

나는 개인적인 사정으로 인해 설문조사에는 함께 참여할 수 없었다. 어머니와 조사관만 참여한 상태로 이루어졌다. 아무래도 어머니가 연세가 있으시다보니 조사관이 동의해야 보험금 지급이 된다는 설명에 딱히 의구심을 가지지 않으셨다고 했다. 이때까지 나도 별 문제가 없는 줄 알았다. 

그리고나서 몇일 뒤 연락이 왔다. 아래 첨부한 내용으로

자! 어머니가 설문조사시에 하신것은 의료자문동의서라고 한다. 보험사에서는 어머니가 작성한 동의서를 근거로 해당 병원에가서 수술에 대한 정보를 모두 가져간듯 했다. 그리고 그 정보로 보험사가 다른 병원에가서 자문을 얻는것이다. 

여기서 드는 의문!

• 고객(환자)는 병원에서 내린 진단에 따라 수술을 받았음. 왜 다른병원의 자문을 얻어야 하지? 
• 다른 병원에 가서 자문을 얻는다는것은 보험지급을 안하기 위한 다른 소견을 얻기 위함인가?
• 다른병원 즉 보험사측과 어떤 커넥션이 있는지 알 수 없음은 물론이고 몇군데의 병원을 가서 나온 결과인지 알수도 없음.
• 또한 직접 진찰한 의사가 아닌 진료정보만 가지고 더 정확한 판정이 가능한가? 
• 고객(환자)와 동행하지 아니함.
• 만약 고객(환자)가 자문동의서를 작성하지 않으면 아예 심사진행을 하지 않음. 6개월 이상 보류상태로 두고 고객이 포기하는 경우도 다수라고 함. (이유는?? 고객이 진행을 돕지 않는다는 이유 )
• 제 3자 병원에가서 동행하여 자문을 받자고 제안을 했으나, 병원은 규모에 따라 진료하는 스타일이 다르고 대학 병원같은 경우는 최대한 수술을 권하지 않는 타입이라고 한다. 보험사측에서는 대학병원 규모 이상에서만 가능하다고 제안했고 그 제안 자체가 보험사 측이 유리한 기울어진 운동장에서 심사를 받자고 하는 것 아닌가?

상식적으로 생각해서 과잉진료라고 감안을 하더라도 고객에게는 보험금을 지급하고 보험사측이 수술한 해당병원에 과잉진료라던가 과잉비용을 문제삼아 소송을 걸어야 되는 문제가 아닌가 싶다. 아무리 생각해도 고객(환자)에게 보험급 지급을 거절할 이유는 없다고 생각한다.

자! 이제 이미 DB손해보험으로부터 지급이 어렵다는 통보를 받았으니, 고객에게 불리한 기울어진 운동장에가서 괜히 보험사측에 더 힘을 싣어줄 필요가 없다. 금감원에 민원을 넣는 것 뿐이다. 

• 보험금 지급 거절사유로 보험사측이 자체기준을 만들어 백내장에 등급을 만들었다. 3등급을 기준으로 이하는 미지급 이상은 지급으로 나누었는데 보험약관에는 해당관련 내용은 전무하다 (보험사측에 직접 유선상으로 확인함)
• 또한 보험사측에서 고객과 동행없이 자문을 얻으러 간것 자체가 신뢰할 수 없다. 
• 또한 동의서 작성시 고객은 동의하지않으면 보험지급이 어렵다는 말에 잘 이해하지 못한상태로 동의함.
• 최초 진단하고 수술을 진행한 병원의 소견이 가장 우선시 되야 함. 고객(환자)는 의사(전문의)의 말을 듣고 생각하고 판단할 수 밖에 없음. 

우리가 선택할 수 있는건 이 방법이 최선이었다. 그리고 14일 내로 답변이 오면 상황에 따라 다음 Step을 준비할 것이다. 현재 관련뉴스기사를 참조해보면 금감원에서 지급하라고 판단을 내린것이 다수 보인다. 

눈이 불편해서 수술을 받고, 이럴 때를 대비하여 보험을 가입해서 혜택을 보려는 고객에게 보험금을 지급하지 않기위해 여러 수단을 가리지 않고 악용하고 장난치는 보험사는 반성했으면 좋겠다.